Segnalatore: * Nome: * Cognome: Numero di telefono: * Email: * Occupazione: Selezionare...MedicoFarmacistaInfermiere/aPaziente/familiare del paziente/caregiver Soggetto che ha manifestato l'effetto indesiderato: Iniziali di nome e cognome: * Genere: Selezionare...UomoDonna Età: Città di residenza: Farmaco Novartis: * Nome farmaco: Specificare il numero di lotto: Effetto indesiderato: * Descrizione effetto indesiderato: * PRIVACY Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sulla privacy(1) e consento al trattamento dei dati personali 1) Informativa sulla privacy (PDF 198 KB)
